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氏名（ひらがなで）よしだ　はるこ

〒：１２３−０１２３

住所：○○県○○市○○町　１−２−３

ふりがな：○○けん○○し○○ちょう　１−２−３　

TEL：１２３４−５６−７８９１

FAX：１２３４−５６−７８９１

e-mail：supplement@○○○○.com

配達方法：「宅急便」

クレジット会社：ＶＩＳＡ

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